Formular de inregistrare*
(fiecare participant trebuie sa se inregisteze pe un formular separat)
Nume: …………………………..…………….….. Prenume ……………………………….…………………..
Adresa: str. …………………………………..…… nr. ….……. bl. …..… sc. ……… et. ….….. ap. ……..
Localitate ………………………………………… judet ………….………………. cod postal …………….
Telefon fix: ………………………………………. telefon mobil ……………………………………………
Fax: ………………………………………………. e-mail: ………………………………………………………
□ Doresc sa pariticp la Cursul de fizioterapie, organizat de Asociatia de Fibroza Chistica din Romania pe data de 20 si 21 noiembrie 2010.
Data
*Formularul se completeaza si se trimite pe asociatiei (adresa postala, fax sau e-mail).
